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Título

Planos Coletivos de Saúde: Restrições Contratuais às novas conquistas médicas

Orientador

José Luiz Gavião de Almeida

Autor

Juliano Couto Macedo

Palavra chave

Plano de saúde coletivo – cláusulas contratuais – inovações tecnológicas

Grupo CNPQ


Programa

MS - DIREITO (PPGD)

Área

CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS

Data da defesa

29/08/2014

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Resumo

A presente dissertação tem como objeto a exposição análise de alguns pontos controvertidos envolvendo os planos de saúde e as restrições contratuais às novas conquistas médicas. Como se sabe, e isso vem de longa data, a assistência à saúde no Brasil é precária. Com isso, a Constituição Federal e demais normas esparsas autorizaram que empresas privadas cuidassem da saúde suplementar. Em decorrência disso surgiram os planos de saúde (individuais e coletivos) e os seguros-saúde. Independentemente do conceito de cada instituto, na prática vivenciamos sérios problemas envolvendo as cláusulas dos contratos de adesão travadas com os consumidores usuários dos planos de saúde e seguros-saúde. Um dos principais problemas refere-se à evolução tecnológica da medicina (com novos medicamentos, novos tratamentos, e novas próteses, órteses e outros instrumentos ligados ao ato cirúrgico). Muitas vezes, mesmo aprovados pela ANS, novos tratamentos não são liberados pelas operadoras em razão do elevado custo. Nessa esteira dá-se início à discussão envolvendo a saúde e a dignidade da pessoa humana contrapondo com as questões econômicas contratuais dos planos de saúde. Não se pode olvidar acerca da relação médico-paciente (usuário), eis que existe o dever de informação e transparência nessa relação, cabendo ao profissional descrever todas as alternativas de tratamento, sendo que a questão de cobertura pelo plano acaba ficando em segundo plano. Não basta que a ANS introduza novas tecnológicas voltadas à medicina, mas também que isso seja incluído como cobertura contratual nos planos de saúde, visando uma ampla cobertura aos usuários.

Abstract

The present dissertation has as its objective the exposure and analysis of a few controversial points enveloping private health plans and contractual restrictions regarding the new technological innovations in medicine. As it is well- known, health care in Brazil is precarious and it has been like this for many years. Due to this, the Federal Constitution and other sparse rules have authorized private companies to take charge of supplementary health care. As a result, health plans (individual and collective) as well as health insurance plans have emerged. Independently of the concept of each institute, in practice we are experiencing serious problems involving membership contractual clauses signed with consumers users of the health care plans and health-insurance. One of the major problems refers to the technological evolution of medicine (new medicaments, new treatments, new prosthesis, orthosis and other instruments connected to the surgical act). Even though approved by the ANS, the new treatments are not released by the operators due to high cost. In its wake the beginning of a discussion involving health and the dignity of the human being in opposition to the contractual economic issues of the health care plans. One cannot forgot the doctor – patient ( user ) relation; a relationship that calls for the duty to inform and be transparent, where the professional is in charge of describing all the alternatives to the treatment, and in doing so the matter of coverage by the health plan is no longer the primary subject. It is not enough for the ANS to introduce new technology geared towards medicine, but also that this issue be included as contractual coverage in the health care plans, aiming at providing the users with a wider coverage.